Приложение № 3

к административному

регламенту предоставления

муниципальной услуги

«Предоставление места

захоронения на общественных

кладбищах городского округа

Новокуйбышевск»

Бланк заявления о предоставлении места для захоронения умершего

В администрации г.о.Новокуйбышевск

от _______________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

__________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

__________________________________

(адрес регистрации, места жительства)

__________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на предоставление места для захоронения умершего

Прошу считать меня взявшим на себя обязанности осуществить погребение умершего / урны с прахом

(ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество умершего)

Дата рождения «_____»_____________ Дата смерти «_____»_____________

и предоставить место для его захоронения на кладбище

(ненужное зачеркнуть)

«________________________________________________________________»

-------------------------- Заполняется при подзахоронении --------------------------

К родственнику(це) _________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество близкого родственника, умершего ранее)

захороненного(ой) в квартале ___________ секторе _________ место _______

согласно удостоверения о захоронении ________________________________

(указать реквизиты удостоверения)

----------------------------------------------------------------------------------------------------

Предполагаемая дата и время похорон _________________________________

Наименование лица,

оказывающего похоронные услуги ____________________________________

Полноту и достоверность представленных сведений гарантирую

С санитарными нормами и требованиями ознакомлен, обязуюсь соблюдать

Место захоронения обязуюсь содержать в надлежащем состоянии

Приложения _______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

_______________________/____________________________

(подпись заявителя, расшифровка подписи)

____________________________________________________

(дата подписи заявления)