Приложение № 3

к Административному регламенту  по предоставлению муниципальной услуги «Заключение соглашений об установлении сервитутов в отношении земельных участков, находящихся в муниципальной собственности городского округа Новокуйбышевск »

Руководителю уполномоченного органа

_____________________________________________

(наименование руководителя и уполномоченного органа)

   _____________________________________________

для юридических лиц: наименование, место нахождения,

_____________________________________________

ОГРН, ИНН[1]

_____________________________________________

для физических лиц: фамилия, имя и (при наличии) отчество,

_____________________________________________

дата и место рождения, адрес места жительства (регистрации)

_____________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

_____________________________________________

(наименование, серия и номер, дата выдачи,

наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________

номер телефона, факс

_____________________________________________

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о заключении соглашения об установлении сервитута

в отношении земельного участка, находящегося

в муниципальной собственности

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка/части земельного участка (нужное подчеркнуть), имеющего кадастровый номер ________________________ для целей (нужное подчеркнуть):

размещения линейных объектов, сооружений связи, специальных информационных знаков и защитных сооружений, не препятствующих разрешенному использованию земельного участка;

проведения изыскательских работ;

ведения работ, связанных с пользованием недрами, 

на срок ____________. 

Выражаю согласие об установлении сервитута в отношении части земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, без проведения работ, в результате которых обеспечивается подготовка документов, содержащих необходимые для осуществления государственного кадастрового учета сведения о части земельного участка в отношении которой предполагается установить сервитут, без осуществления государственного кадастрового учета указанной части земельного участка и без муниципальной регистрации ограничения (обременения), возникающего в связи с установлением данного сервитута.[2] 

К заявлению прилагаю следующие документы:

1)    схема границ сервитута на кадастровом плане территории;

2) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае, если с заявлением о заключении соглашения об установлении сервитута обращается представитель заявителя). 

Прошу результат предоставления муниципальной услуги в форме документа на бумажном носителе прошу:

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания (месту  нахождения) в

форме документа на бумажном носителе.

(нужное подчеркнуть)

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,  указанных  в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных.[3] 

[1] ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц.

[2] Может быть указано лишь при установлении сервитута при отсутствии государственного кадастрового учета части земельного участка, в отношении которой устанавливается сервитут, и в случае обращения с заявлением об установлении сервитута на срок до трех лет.

[3] Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.