ПРИЛОЖЕНИЕ №4

к административному регламенту администрации городского округа Новокуйбышевск по предоставлению муниципальной услуги «Предоставление малоимущим гражданам жилых помещений муниципального жилищного фонда по договорам социального найма»

В администрацию городского округа Новокуйбышевск

от_____________________________

(Ф.И.О. заявителя)

__________________________________Реквизиты документа,

удостоверяющего личность заявителя

__________________________________

Контактный телефон (факс)

__________________________________

Почтовый адрес ___________________

__________________________________

Электронный адрес (при наличии) __________________________________

Ф.И.О. уполномоченного представителя заявителя (если интересы заявителя представляет уполномоченный представитель) __________________________________

____________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя ____________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя ____________________________________________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне и членам моей семьи на условиях договора социального найма жилое помещение муниципального жилищного фонда для временного проживания по адресу: ________________________________ ___________________________________________________________________________

^{(область, муниципальное образование, населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры (комнаты)}

в связи с ___________________________________________________________________

                ^{(указать основания для предоставления жилого помещения)}

Состав семьи:

            Я даю согласие на проведение проверки указанных в заявлении сведений и сбор документов, необходимых для рассмотрения заявления.

            В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006    № 152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

_______________________________                   _________________

                    (Ф.И.О)                                                          (подпись)

«____»_______________20_____г.

ОБРАЗЕЦ

В администрацию городского округа Новокуйбышевск

от Иванова Ивана Ивановича

(Ф.И.О. заявителя)

Реквизиты документа,

удостоверяющего личность заявителя

_______________________________________

Контактный телефон (факс)

5-55-55; 892726155155______________

Почтовый адрес г. Новокуйбышевск,  ул. Миронова, д. 1, кв. 1

Электронный адрес (при наличии) ivan@mail.ru_______________________

Заявление

Прошу предоставить мне и членам моей семьи на условиях договора социального найма жилое помещение муниципального жилищного фонда для временного проживания по адресу: Самарская область, г. Новокуйбышевск,                         ул. Ленина, д.1, кв. 1________________________________________________________

^{(область, муниципальное образование, населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры (комнаты)}

в связи с ___________________________________________________________________

                ^{(указать основания для предоставления жилого помещения)}

Состав семьи:

            Я даю согласие на проведение проверки указанных в заявлении сведений и сбор документов, необходимых для рассмотрения заявления.

            В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006  № 152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

_______________________________                   _________________

                    (Ф.И.О)                                                          (подпись)

«____»_______________20_____г.