Приложение 3

к административному регламенту

предоставления

муниципальной услуги

«Оказание консультационных услуг субъектам малого и среднего предпринимательства»

ЗАЯВЛЕНИЕ

физического лица – потенциального субъекта малого или среднего

предпринимательства на получение муниципальной услуги «Оказание консультационных услуг субъектам малого и среднего предпринимательства»

___________________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью)

___________________________________________________________________

Настоящим заявлением прошу предоставить муниципальную услугу в виде: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ и выражаю свое согласие на обработку своих персональных данных, в целях получения безвозмездной муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

О себе сообщаю следующие сведения:

адрес регистрации (прописка) ________________________________________

Телефон_________________________

Подпись_________________________

Дата____________________________

____________________________________________________

Отметка о получении муниципальной услуги*

Услуга получена.

Подпись

______________________

Дата___________________

_______________________________________________

Служебные отметки**

 Заявление подано заявителем:

____ лично;

____ в электронной форме;

____ по телефону;

____ по почте;

____ на едином портале государственных и муниципальных услуг.  (отметить нужное)

Услуга предоставлена заявителю:

____ лично;

____ в электронной форме;

____ по телефону;

____ по почте;

____ на едином портале государственных и муниципальных услуг.  (отметить нужное)

      Прочая дополнительная информация, задаваемые вопросы:

         ___________________________________________________________________

         ___________________________________________________________________

______________________________________________________________

(При предоставлении информационного материала указывается, какой ___________________________________________________________________

информационный материал выдан и в каком количестве)

________________________________________________________________

Услуга оказана

      _______________________«___»____________201_г. _________________

         (Ф.И.О., должность)                                                                   подпись

*Раздел заполняется заявителем, в случае его личного присутствия

** Раздел заполняется лицом, участвовавшим в предоставлении муниципальной услуги.