Приложение № 2 

к постановлению администрации 

городского округа Новокуйбышевск

 «О внесении изменений в Постановление

 администрации городского округа Новокуйбышевск 

№ 3394 от 22.10.2013 

«Об утверждении административного регламента 

предоставления муниципальной услуги по выдаче 

разрешений на производство земляных работ

 на территории городского округа Новокуйбышевск»» 

№____от ________2015                                                

Приложение № 3

 к Административному регламенту предоставления 

муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство

 земляных работ на территории городского округа

 Новокуйбышевск, утвержденному Постановлением 

администрации городского округа Новокуйбышевск

№ 3394 от 22.10.2013

Разрешение №

на производство земляных работ

От____ ___________20___ г.                                                        г. Новокуйбышевск

Действительно до_____ __________ 20____ г.

В соответствии с Правилами благоустройства и озеленения территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденными решением Думы городского округа Новокуйбышевск № ______ от ____________г., Порядком производства земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденным Постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск № 1469 от 14.05.2013, Административным регламентом предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденным Постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск № 3394 от 22.10.2013

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица)

разрешается производство земляных работ по адресу:

Адрес производства работ: г. Новокуйбышевск,___________________________

Вид работ______________________________________________________                                                    (устройство водопровода, канализации, газопровода и пр.)

Род вскрываемого покрытия (м²) _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________                                                                                         (грунт, асфальт, малые архитектурные формы и пр.)

По заявлению №____от ____ _________2013:

При выполнении следующих условий:

Работы выполнять согласно проекта, СНиП и ТУ.

Место работ оградить.

Грунт вывезти.

Без сноса зеленых насаждений.

Без изменения расположения сетей инженерно – технического обеспечения.

При изменении расположения сетей инженерно–технического обеспечения предоставить справку о выполнении топографической съёмки.

Асфальтовое покрытие восстановить.

Благоустройство восстановить до*             ______         г.

Без вскрытия проезжей части ул.

Вскрытие проезжей  части  ул.________________________________________выполнять по постановлению (распоряжению) администрации  городского округа

*-благоустройство принимается по акту

Производство работ и сроки согласованы:

___________________________________ ______________ _______________ __________

(наименование согласовывающей организации)                    (подпись)             (должность)         Ф.И.О.

Дата выдачи бланка___________________________

Дата поступления в Управление АКР настоящего бланка разрешения, согласованного всеми организациями __________________________

Заявитель__________________________/_______________(_______________)__________

(наименование организации)        (подпись)                             должность                 Ф.И.О.

Управление АКР/_______________(________________________)______________________

               (подпись)                             должность                                                           Ф.И.О.

Руководитель

Управления АКР                                                                                      _________________