Приложение №2

                                                                                                      к административному регламенту

                                               по предоставлению муниципальной услуги          

«Реализация дополнительных общеобразовательных программ –

дополнительных предпрофессиональных программ и  

дополнительных общеразвивающих программ 

(программ художественно-эстетической направленности)»

  Директору МБОУДО «ДМШ им. Ю.А. Башмета»

                                              _________________________________________

                                                                                             (Ф.И.О. поступающего)

                                                                             _______________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня в число обучающихся МБОУДО «ДМШ им. Ю.А. Башмета»

Число, месяц, год рождения_________________________________________

проживающего по адресу (прописка)_________________________________

____________________________________________тел:_________________

для  занятий на отделении _______________________________________по

классу__________________________________________________________

Сведения о работе (учебе):

Место работы (учебы), занимаемая должность__________________________

__________________________________________________________________тел.________________

  С условиями приема и обучения, Уставом образовательного учреждения МБОУДО «ДМШ им. Ю.А. Башмета» и  лицензией на право ведения образовательной деятельности ознакомлен(а)

Подпись ________________________

Дата «____»________________20____г.

О Б Р А З Е Ц

  Директору МБОУДО «ДМШ им. Ю.А. Башмета»

                                              _____________________________

                                                                                                              (Ф.И.О.)

                                                                             От Ивановой Ольги Ивановны

                                                                                                                                         (Ф.И.О. поступающего)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня в число обучающихся МБОУДО «ДМШ им. Ю.А. Башмета»

Число, месяц, год рождения              01.01.1990г.

проживающего по адресу (прописка)    г. Новокуйбышевск

ул. Свердлова, д. 100, кв. 10    тел:    3-33-33

для  занятий на     отделении  народных инструментов    по    классу   гитары

Сведения о работе (учебе):

Место работы (учебы), занимаемая должность   ОАО «НПЗ» оператор

________________________________тел.   9-99-99

  С условиями приема и обучения, Уставом образовательного учреждения МБОУ ДО «ДШИ «Лира»  и  лицензией на право ведения образовательной деятельности ознакомлен(а)

Подпись родителя________________________

Дата заполнения   15 мая 20____г.