Приложение № 2

к Административному регламенту по предоставлению муниципальной

 услуги: «Предоставление гражданам земельных участков для целей,

 не связанных со строительством, находящихся в муниципальной

 собственности, а также земельных участков, государственная

собственность на которые не разграничена в городском

округе Новокуйбышевск»

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

Главе городского округа Новокуйбышевск

                                                                Самарской области

от Потапова Ивана Глебовича, паспорт 3601 659841, выдан 15.02.2001 г. ОВД г. Новокуйбышевска __________________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные; для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, сведения о муниципальной регистрации)

Адрес заявителя(ей) _г. Новокуйбышевск, ул. Солнечная, 152-185____________

                              (местонахождение юридического лица; место регистрации физического лица)

Телефон (факс) заявителя(ей)__89272222222_____________________________

Иные сведения о заявителе ____________________________________________

                                                (для юридических лиц: ОКПО, ОКОГУ,

                                                   ОКАТО, ОКОНХ, ИНН, реестровый номер)

Прошу(сим) предоставить __в собственность____________________________

                                                    (испрашиваемое право на земельный участок)

земельный участок, находящийся _г. Новокуйбышевск, ул. Воронежская____

                                                             (местоположение земельного участка)

площадь земельного участка _______600__________ кв. м,

цель использования земельного участка ___садоводство__________.

Кадастровый номер земельного участка_____63:02:04005:235____________________________

             Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. Я не возражаю против того,  что мои персональные данные могут передаваться третьим  лицам  на условиях  и  в порядке,  определенных  в соответствии с действующим  законодательством  в целях  соблюдения  моих законных  прав и интересов при реализации Администрацией функции  по предоставлению земельных участков на территории г.о. Новокуйбышевск, государственная собственность на которые не разграничена.

Приложение:

Заявитель: __Потапов И.Г._____________ Подпись _______________

(Ф.И.О., должность представителя

юридического лица; Ф.И.О. физического лица)

«____» __________ 20__ г.                                        М.П.