Приложение № 4

к административному регламенту

Форма Акт приемочной комиссии

Акт о завершении перепланировки и переустройства нежилого помещения

г.о. Новокуйбышевск «____»___ __________20___ г.

Приемочная комиссия, созданная распоряжением администрации городского округа Новокуйбышевск от _________________ №______________, в составе:

________________________ - председатель комиссии

Члены комиссии:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

установила:

УСТАНОВИЛА:

1. Заказчиком _______________________________________________________

(наименование)

предъявлено завершенное перепланировкой и переустройством нежилое помещение, расположенное по адресу: _________________________________

___________________________________________________________________

2. Перепланировка и переустройство проведены на основании постановления администрации городского округа Новокуйбышевск от __________________

№ ________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Проектная документация на перепланировку и переустройство помещения разработана _______________________________________________________

(наименование организации, реквизиты)

4. Работы по перепланировке и переустройству выполнены _________________

(наименование организации, реквизиты)

___________________________________________________________________

5. Перепланированное и переустроенное помещение соответствует проекту.

6. Работы по озеленению и благоустройству прилегающей территории, а также отделке элементов фасада здания должны быть выполнены:

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ:

1. Работы по перепланировке и переустройству нежилого помещения завершены.

2. Настоящий акт считать основанием для проведения инвентаризационных обмеров и внесения изменений в поэтажные планы здания.

Председатель комиссии ______________________

Члены комиссии: ______________________

                              ______________________

                              ______________________

                              ______________________