Форма акта об отказе от выбора

Акт № _____

об отказе от выбора сформированного земельного участка из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности, на территории

городского округа Новокуйбышевск Самарской области

от «____»__________20____ г.

В соответствии с пунктом 17 Порядка постановки на учёт граждан, имеющих трех и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности, _____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, имеющего трёх и более детей)

_________________________________________________паспорт__________№__________

(серия) выдан ________________________________________________________________________

(орган и дата выдачи документа, удостоверяющего личность)

учетный номер в реестре учета граждан, имеющих трёх и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности, ________ (далее – Заявитель) и комиссия по проведению процедуры выбора земельного участка из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности, на территории городского округа Новокуйбышевск, подписали настоящий Акт о нижеследующем.

Заявитель отказался от выбора земельного участка из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности, для дальнейшего предоставления в собственность гражданам, имеющим трех и более детей.

_______________________                                         ______________________________________

(подпись)                                                                        (инициалы, фамилия заявителя)

________________________                                       _______________________________________

(подпись)                                                                      (инициалы, фамилия члена комиссии)

________________________                                        ________________________________________

(подпись)                                                                      (инициалы, фамилия члена комиссии)

________________________                                       ________________________________________

(подпись)                                                                      (инициалы, фамилия члена комиссии)

________________________                                       ________________________________________

(подпись)                                                                       (инициалы, фамилия члена комиссии)