Приложение № 2

к Административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги: «Предоставление земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, а также земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, для строительства с предварительным согласованием места размещения объекта в городском округе Новокуйбышевск»

Образец заполнения заявления

В администрацию городского округа Новокуйбышевск

от__ООО «ХХХ»_в лице ___________

(для юридических лиц - полное наименование,

генерального директора Иванова И.И.

организационно- правовая форма, сведения о ________________________________

государственной регистрации; для физических лиц –

_________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные) (далее – заявитель).

Адрес заявителя:_г. Новокуйбышевск

(место нахождение

__ул. Свердлова, 25_______________

юридического лица; место регистрации и

________________________________

фактического проживания физического лица)

Телефон контакта:_5-55-55______

________________________________

Адрес электронной почты: __________

_________________________________

Иные сведения о заявителе _________

_ИНН 6301020304_________________

(для юридических лиц: ОКПО, ОКОГУ, ОКАТО, ,

_______________________________

ОКОНХ, ИНН реестровый номер)

_________________________________

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении земельного участка с предварительным согласованием места размещения объекта

Прошу предоставить земельный участок площадью _2125 кв.м._____, с кадастровым номером __63:04:0202245:48___________________________________________,

с разрешенным использованием __под строительство административного центра,

(наименование объекта)

в ____аренду______________________________________________________

(аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное срочное пользование)

Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут передаваться третьим лицам на условиях и в порядке, определенных в соответствии с действующим законодательством в целях соблюдения моих законных прав и интересов при реализации Администрацией функции по предоставлению земельных участков на территории г.о. Новокуйбышевск, государственная собственность на которые не разграничена.

Приложение:

Генеральный директор И.И. Иванов Подпись ______________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя юридического лица; Ф.И.О. физического лица)

«_01___» _сентября_____ 2013__ г.