Приложение N 3

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Заключение соглашений об установлении сервитутов

в отношении земельных участков, находящихся

в муниципальной собственности и земельных участков,

государственная собственность на которые

не разграничена, расположенных на территории

городского округа Новокуйбышевск"

Главе городского округа Новокуйбышевска

___________________________________

(ФИО)

___________________________________

для юридических лиц: наименование,

место нахождения,

___________________________________

ОГРН, ИНН <1>

___________________________________

для физических лиц: фамилия,

имя и (при наличии) отчество,

___________________________________

дата и место рождения, адрес места

жительства (регистрации)

___________________________________

реквизиты документа,

удостоверяющего личность

___________________________________

(наименование, серия и номер,

дата выдачи наименование органа,

выдавшего документ, СНИЛС)

___________________________________

номер телефона, факс

___________________________________

почтовый адрес и (или) адрес

электронной почты для связи

ЗАЯВЛЕНИЕ

о заключении соглашения об установлении сервитута

в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, расположенного на территории

городского округа Новокуйбышевск

    Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении

земельного участка/части земельного участка (нужное подчеркнуть), имеющего кадастровый номер _________________________ для целей (нужное подчеркнуть):

    размещения    линейных    объектов, сооружений   связи, специальных

информационных знаков и защитных сооружений, не препятствующих разрешенному

использованию земельного участка;

    проведения изыскательских работ;

    ведения работ, связанных с пользованием недрами,

    на срок ___________.

    Выражаю   согласие   об   установлении   сервитута в отношении части

земельного участка, без проведения работ, в результате которых обеспечивается подготовка    документов,    содержащих   необходимые   для   осуществления государственного кадастрового учета сведения о части земельного участка, в отношении которой предполагается установить сервитут, без осуществления государственного кадастрового учета указанной части земельного участка и без государственной регистрации ограничения (обременения), возникающего в связи с установлением данного сервитута <2>.

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1) схема границ сервитута на кадастровом плане территории;

    2) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в

случае если с заявлением о заключении соглашения об установлении сервитута обращается представитель заявителя).

    Прошу   результат   предоставления   муниципальной   услуги в форме

документа на бумажном носителе прошу:

    а) вручить лично;

    б) направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в

форме документа на бумажном носителе.

(нужное подчеркнуть)

    Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в

заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных <3>.

_________________   _______________________________________________________

    (подпись)        (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего

                    _______________________________________________________

     М.П.               лица, наименование должности подписавшего лица

(для юридических          либо указание на то, что подписавшее лицо

     лиц)           _______________________________________________________

                            является представителем по доверенности)

--------------------------------

<1> ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц.

<2> Может быть указано лишь при установлении сервитута при отсутствии государственного кадастрового учета части земельного участка, в отношении которой устанавливается сервитут, и в случае обращения с заявлением об установлении сервитута на срок до трех лет.

<3> Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.