Приложение № 1а

к административному регламенту

                    В администрацию городcкого округа Новокуйбышевск

                    от_________________________________________________

                                                                                     (Ф.И.О. полностью)

                    проживающего по адресу:_____________________________

                              ___________________________________________________                                                      Телефон ___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

           Прошу подтвердить факт отнесения моей семьи к нуждающейся в жилом помещении, в связи с:                                                                            (нужное отметить V)

                               (указать какие именно изменения — состав семьи, место жительства и т.п.)

(нужное отметить V)

Состою в очереди с «___» _________ _____г.

Состав семьи ________ человек:

1. Заявитель _______________________________________________________

                     (ф.и.о., число, месяц, год рождения)

Члены семьи:

2. ________________________________________________________________

               (отношение к заявителю, ф.и.о., число, месяц, год рождения)

3. ________________________________________________________________

               (отношение к заявителю, ф.и.о., число, месяц, год рождения)

4. ________________________________________________________________

               (отношение к заявителю, ф.и.о., число, месяц, год рождения)

5. ________________________________________________________________

              (отношение к заявителю, ф.и.о., число, месяц, год рождения)

Дата _____________     __________________    ________________________                                                         (подпись)                                          (расшифровка подписи)

            Подписывая заявление я даю согласие на обработку представленных персональных данных для достижения целей, указанных в заявлении.

(нужное отметить V)

Приложение № 1а

к административному регламенту

                    В администрацию городcкого округа Новокуйбышевск

                    от____Сидорова А.Ю.________________________________

                                                                                     (Ф.И.О. полностью)

                    проживающего по адресу:___ г.Новокуйбышевск _________

                              ___ ул.Островского, д. 2, кв. 7_________________________                                                      Телефон ___6-33-86, 89170000000_____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

         Прошу подтвердить факт отнесения моей семьи к нуждающейся в жилом помещении, в связи с:                                                                            (нужное отметить V)

                               (указать какие именно изменения — состав семьи, место жительства и т.п.)

(нужное отметить V)

Состою в очереди с «_10_» ___01______ 2013г.

Состав семьи ____4____ человек:

1. Заявитель ____ Сидоров Андрей Юрьевич, 14.10.1980г __________________

                                                        (ф.и.о., число, месяц, год рождения)

Члены семьи:

2. _____Сидорова Ирина Ивановна, 10.03.1982г. - жена___________________

(отношение к заявителю, ф.и.о., число, месяц, год рождения)

3. _____Сидоров Иван Андреевич, 05.06.2012г. - сын_____________________

(отношение к заявителю, ф.и.о., число, месяц, год рождения)

4. _____Сидорова Оксана Андреевна, 01.02.2013г. - дочь _________________

               (отношение к заявителю, ф.и.о., число, месяц, год рождения)

5. ________________________________________________________________

               (отношение к заявителю, ф.и.о., число, месяц, год рождения)

Дата _20.02.2013г._        _______________              ____Сидоров А.Ю.____  

                                                  (подпись)                                           (расшифровка подписи)

            Подписывая заявление я даю согласие на обработку представленных персональных данных для достижения целей, указанных в заявлении.

(нужное отметить V)