ОБРАЗЕЦ

                                                                                                                             В    администрацию    городского

                                                                                                              округа       Новокуйбышевск

                                                                                                                             от  Иванова Ивана Ивановича

ЗАЯВЛЕНИЕ

об обмене жилого помещения

Я, наниматель ______Иванов Иван Иванович__________ ________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: г. Новокуйбышевск,         ул.Кирова                                               

дом №  51 корп.   -     кв. 51 тел. домашний  6-33-86, 89170000000, служебный _-_______ ,

Дом находится в управлении               ОАО «ЖУК»_______________________________

                                                                                               (наименование управляющей организации)

Предлагаю к обмену: отдельную 2-х комнатную квартиру __________________

              (указать отдельная квартира или комнаты,

_общей площадью 50,0 кв. м,   жилой площадью 28,0 кв. м,    комнаты смежные________

метраж (общая и жилая площадь), смежные или изолированные)

на   1   этаже      5      этажного дома          блочный                                                                        

  (кирпичный, панельный, блочный, деревянный, смешанный)

имеющего                все коммунальные удобства                                                                                                            

(перечислить удобства)

кухня, размер    6,0     кв.м., санузел             совмещенный                                                            

      {совмещенный или раздельный)

в квартире еще комнат    нет   ,   семей      нет    , человек     нет  

Из проживающих в семье и в квартире состоит ли кто на учете в диспансерах психоневрологическом или туберкулезном    -                                                                                  

В указанном жилом помещении я, наниматель           Иванов Иван Иванович                            

проживаю    с     «01» 02.2000г.   на    основании   договора   найма   (ордера)  от              «31» 12.1999г. № 100, выданного администрацией города Новокуйбышевска на 3 чел.

Указанное жилое помещение получил

     как   очередник                                                                                                                     

(как очередник, по улучшению жилищных условий, по реконструкции, сносу, обмену; если по обмену, указать адрес по

которому проживал до обмена, и размер жилого помещения)

Причины обмена:    улучшение  жилищных  условий                                                                         

Я, наниматель        Иванов Иван Иванович                                                                                                     и      все     члены     семьи      желаем     произвести      обмен      с       нанимателем       Петровым   Сергеем    Ивановичем                                                                                                         

проживающим по адресу: г.Новокуйбышевск,  ул.Миронова,  № 100,   корп.  -  ,   кв. 100 ,

на жилое помещение, состоящее из  3-х  комнат метражом (общая и жилая площадь)   100/68 кв.м.

При разъезде укажите жилое помещение, куда переезжают остальные члены семьи:

1.      -                                                                                                                                                                                                      

2.     -                                                                                                                                                                                                                

3.    -                                                                                                                                                            

Указанное жилое помещение нами осмотрено и никаких претензий к администрации городского округа Новокуйбышевск, а также к гражданам иметь не будем.
Подписи: наниматель        Иванов    

совершеннолетние члены семьи:

1.     ______ Иванова  М...П.______________________________

2.  ____ Иванов Д.И._______________________

3.  ______________________________________

Подлежит ли дом сносу или капитальному ремонту         нет               

                                                                                                           (указать когда)

За  указание  неправильных  сведений  подписавшие заявление  несут ответственность по закону.

Бухгалтер АО «ИРЦ»     __________________    _____Сидорова И.И._____________                                                                                (подпись)                                                       (расшифровка подписи)

М.П.

Дата «10»  01. 2013г.

Специалист жилищного сектора,

принявший документы                 _________________           _____Макарова А.А.____

                                                                     (подпись)                                                    (расшифровка подписи)

Дата «10»  01. 2013г.

Укажите, как подобран обмен (по карточке, бюллетеню, самостоятельно).
Состоит ли на учете по обмену жилой площади:    нет     указать (да, нет).

Представлены документы:

1. паспорт серия 36 00 № 001002, выдан ОВД г.Новокуйбышевска 20.04.2000г.      

2. паспорт серия 36 00 № 001003, выдан ОВД г.Новокуйбышевска 20.04.2000г.      

3. паспорт серия 36 01 № 123456, выдан ОВД г.Новокуйбышевска 15.05.2001г.                    4. _____________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________