Приложение №1а

к административному регламенту

администрации городского округа Новокуйбышевск

по предоставлению муниципальной услуги

«Постановка работников органов местного самоуправления муниципальных

образований в Самарской области, государственных учреждений

Самарской области и муниципальных учреждений муниципальных образований

в Самарской области на учет в качестве нуждающихся в получении

социальной выплаты и расчет размера социальных выплат на строительство

или приобретение жилого помещения»

В администрацию городского округа Новокуйбышевск

от

(фамилия, имя, отчество заявителя)

(должность и место работы)

паспорт серия                                №

выдан

домашний адрес телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОЛУЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ

Прошу поставить меня на учет в качестве нуждающегося в получении социальной выплаты в рамках Закона Самарской области "О предоставлении работникам органов государственной власти Самарской области, государственных органов Самарской области, органов местного самоуправления муниципальных образований в Самарской области, государственных учреждений Самарской области и муниципальных учреждений муниципальных образований в Самарской области социальных выплат на строительство или приобретение жилого помещения" в связи с (указать основание в соответствии с частью 1 статьи 3 Закона Самарской области "О предоставлении работникам органов государственной власти Самарской области, государственных органов Самарской области, органов местного самоуправления муниципальных образований в Самарской области, государственных учреждений Самарской области и муниципальных учреждений муниципальных

2

образований в Самарской области социальных выплат на строительство или приобретение жилого помещения")_________________________________

__________________________________со следующим составом семьи:

1) _______________________________________________________        ;

(фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

2)___________________________________________________________;                                 (фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

3) _______________________________________________________        .

(фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

К заявлению приложены (указываются документы в соответствии с частью 1 статьи 4 Закона Самарской области "О предоставлении работникам органов государственной власти Самарской области, государственных органов Самарской области, органов местного самоуправления муниципальных образований в Самарской области, государственных учреждений Самарской области и муниципальных учреждений муниципальных образований в Самарской области социальных выплат на строительство или приобретение жилого помещения"):

1)                                                                                                                ;

2)                                                                                                                ;

3)                                                                                                                ;

4)                                                                                                                ;

5)                                                                                                                ;

6)                                                                                                                ;

7)                                                                                                                 .

Подпись заявителя:

(фамилия, имя, отчество)                                        (подпись)                          (дата)

Подписи совершеннолетних членов семьи заявителя (если имеются):

(фамилия, имя, отчество)                                         (подпись)                          (дата)

Документы принял

"    "                                           г.

             (дата)                                    (подпись лица, принявшего документы)