№ разр./ увед.

р/а (р - разр.    а - аварийно)

Дата выдачи бланка разрешения

Дата поступления в Управление АКР бланка разрешения согласованного с организациями

Дата выдачи разрешения

Кому выдано                   (указание полного наименования ЮЛ,ФЗ,ИП.; средств связи (телефон;электр.почта, один раз для каждого заявителя) с ответственным за осуществление работ)

Место проведения работ                    (указывается конкретный адрес с привязкой к местности)

Начало (ч.м.г.) (фото до начала работ)

Окончание (ч.м.г.)

Продление (ч.м.г) (кратко основание продления)

Окончание после временной схемы (ч.м.г.)             (заполняется при проведении работ при временной схеме)

Акт

Предписание (дата, сроки, мероприятия, результат)

Протокол (№, дата, статья, субъект, результат рассмотрения)

Отказ в продлении (основание)

Приостановка (основание)

Прекращение (основание)

Должностное лицо ответственное за Разрешение от управления АКР

Примечание