к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги                                                 «Постановка на учет граждан, имеющих трех и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности»

Форма акта об отказе от выбора

Акт № _____

об отказе от выбора сформированного земельного участка из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности, на территории

городского округа Новокуйбышевск Самарской области

от «____»__________20____ г.

В   соответствии со статьей 7 Закона Самарской области «О порядке постановки на учёт граждан, имеющих трех и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности, _____________________________________________________________________________

                                    (Ф.И.О. гражданина, имеющего трёх и более детей)                                                         

_________________________________________________паспорт__________№__________

                                                                                                                   (серия)                                    выдан ______________________________________________________________________

(орган и дата выдачи документа, удостоверяющего личность)

учетный номер в реестре учета граждан, имеющих трёх и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности, ________ (далее – Заявитель) и комиссия по проведению процедуры выбора земельного участка из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности, на территории городского округа Новокуйбышевск, подписали настоящий Акт о нижеследующем.

Заявитель отказался от выбора земельного участка из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности, для дальнейшего предоставления в собственность гражданам, имеющим трех и более детей.  

_______________________                              ______________________________________

              (подпись)                                                                 (инициалы, фамилия заявителя)

________________________                          _______________________________________

              (подпись)                                                              (инициалы, фамилия члена комиссии)

________________________                         ________________________________________

              (подпись)                                                              (инициалы, фамилия члена комиссии)

________________________                         ________________________________________

              (подпись)                                                                (инициалы, фамилия члена комиссии)

________________________                         ________________________________________

              (подпись)                                                               (инициалы, фамилия члена комиссии)