Приложение № 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги «Предоставление порубочного билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников на территории городского округа Новокуйбышевск»

Главе городского округа Новокуйбышевск

_____________________________________________

(наименование руководителя и уполномоченного органа)

   _____________________________________________

для юридических лиц: наименование, место нахождения,

_____________________________________________

ОГРН, ИНН

_____________________________________________

Ф.И.О. контактного лица, тел._________, сот. тел._____

____________________________________________

для физических лиц: фамилия, имя и (при наличии) отчество,

_____________________________________________

дата и место рождения, адрес места жительства (регистрации)

_____________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

_____________________________________________

(наименование, серия и номер, дата выдачи,

наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________

номер телефона, факс

_____________________________________________

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении порубочного билета

и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников

Прошу предоставить порубочный билет и (или) разрешение на пересадку деревьев и кустарников (указывается нужное) для удаления деревьев и кустарников на следующем земельном участке / на земле, государственная собственность на которую не разграничена (указывается нужное) в целях:

1) строительства (реконструкции) на данном земельном участке (земле);

2) удаления аварийных, больных деревьев и кустарников;

3) обеспечения санитарно-эпидемиологических требований к

(указывается нужное или цель не указывается вообще, если предполагается использование земли (земельного участка) без предоставления и установления сервитута).

Кадастровый номер земельного участка: ____________________ (если имеется)

Местоположение земельного участка (участка земли, государственная собственность на которую не разграничена): ____________________ (указывается адрес земельного участка; адрес земельного участка указывается в соответствии с его кадастровым паспортом, если он имеется; в отношении участка земли, государственная собственность на которую не разграничена, указываются координаты характерных точек границ территории).

Площадь земельного участка (земли)_______________кв. м (указывается площадь земельного участка (земли): площадь земельного участка указывается в соответствии со сведениями Единого государственного реестра недвижимости, если земельный участок поставлен на кадастровый учет)

Приложения:

1)

2)

3)

4)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных.