Приложение 1
Размер шрифта: A A A
Цвет сайта: A A A A
Информационный портал городского округа Новокуйбышевск
версия для слабовидящих
ул. Миронова, д.2
+7(84635)6-67-09
+7(84635)3-33-00
adm@nvkb.ru
Войти
Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов:
Приложение 1
Файл: Загрузить


Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

«Выдача документов (единого жилищного документа,

копии финансово-лицевого счета,

выписки из домовой книги,

карточки учета собственника жилого помещения,

справок и иных документов,

предусмотренных законодательством Российской Федерации)»

 

 

 

В __________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

от __________________________________________________________

ФИО заявителя (собственника; нанимателя; опекуна;

лица, зарегистрированного по месту пребывания;

представителя по доверенности)

                                                                                (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________

(почтовый адрес)

____________________________________________________________

(адрес электронной почты при наличии)

____________________________________________________________

(контактный телефон при наличии)

 

Заявление

 

Прошу предоставить мне следующие документы (нужное подчеркнуть):

 

 

Вид документа

Отметка

1.

Копию финансово-лицевого счета

 

2.

Справку о зарегистрированных лицах

(составе семьи)

 

3.

Копию поквартирной карточки

 

 

 

 

 

по адресу:___________________________________________________________________

 

Предоставленные документы-основания для выдачи документов:

(нужное подчеркнуть)

 

1. Паспорт

2. Документы, подтверждающие право собственности на жилое помещение или договор социального найма жилого помещения

3. Свидетельство о регистрации по месту пребывания

4. Доверенность

 

Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.

 

Дата подачи заявления: «____»____________________201__г.                                  

 

Подпись заявителя: ___________________________________

 

Документы принял:   _____________________/___________________________/

                                                                                    (подпись)                   (Ф.И.О специалиста МБУ «Новокуйбышевский МФЦ», печать)

Согласие на обработку персональных данных

Настоящим во исполнение требований Федерального закона «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006 г.

я, _____________________________________________________________________ (Ф.И.О.), ________._______._________ года рождения, паспорт серия________ № ____________, выдан ____________________________________________________________ «____»______________г.

Адрес регистрации:______________________________________________________________________, проживающий по адресу __________________________________________________________________,

даю свое согласие администрации городского округа Новокуйбышевск (место нахождения: г. Новокуйбышевск, ул. Миронова, д.2), МБУ «Новокуйбышевский МФЦ» (место нахождения: г. Новокуйбышевск, ул. Свердлова, д. 23а), Акционерному обществу «Информационно-расчетный центр» (место нахождения: г. Новокуйбышевск, ул. Коммунистическая, д. 35) на обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, год, месяц и дата рождения, паспортные данные, адрес регистрации и адрес проживания, семейное положение, сведения о смене ФИО, контактные телефоны, сведения о гражданстве РФ, отношение к воинской обязанности, сведения о составе семьи для получения справки о совместно зарегистрированных со мной лицах по вышеуказанному адресу.

Так же даю свое согласие на принятие решений на основании обработки моих персональных данных, порождающих юридические последствия в отношении меня или иным образом затрагивающих мои права и законные интересы.

Под обработкой персональных данных я понимаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными. Администрация городского округа Новокуйбышевск, МБУ «Новокуйбышевский МФЦ», АО «ИРЦ» вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, прошу прекратить обработку моих персональных данных в течение пяти рабочих дней с момента поступления настоящего отзыва.                  

С порядком отзыва согласия на обработку персональных данных ознакомлен.

Контактный(е) телефон(ы)__________________________________________________

 

________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, подпись субъекта персональных данных)

«____» _______________ 20_____ г.

Данное согласие получено ______________________________________________________________

                                                                                                                 (Ф.И.О. полностью, подпись специалиста, получившего согласие)

«____» _______________ 20_____ г.

 

 

 

 



Назад в раздел


Заявки на оказание комплексных услуг 20 Апреля 2021 Заявки на оказание комплексных услуг
По оказанию содействия в поиске и подборе иностранного партнера

Горячая линия по Комфортной среде 14 Апреля 2021 Горячая линия по Комфортной среде
Начнет работу горячая линия по вопросам голосования за объекты благоустройства

Опасный лёд 18 Апреля 2021 Опасный лёд
Памятка

При полном или частичном использовании материала, обязательна ссылка на сайт www.nvkb.ru