Файл: Загрузить

Приложение N 1

к административному регламенту

 

                      В _____________________________________________________

                                      (наименование уполномоченного органа)

                       

                      от гр. ________________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

проживающего по адресу:________________________________                                                              

                      _______________________________________________________

                                                      (почтовый адрес)

                      

                      телефон:________________                     

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЖИЛИЩНОГО

ФОНДА ПО ДОГОВОРУ СОЦИАЛЬНОГО НАЙМА

 

 

   

Прошу   принять   меня на учет для предоставления жилого помещения

муниципального жилищного фонда по договору социального найма в связи

 

с __________________________________________________________________________________________

(указать причину - отсутствие жилого помещения по договору

__________________________________________________________________________

       социального найма или на праве собственности, обеспеченность

__________________________________________________________________________

        общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее

__________________________________________________________________________

           учетной нормы, проживание в помещении, не отвечающем

__________________________________________________________________________

         установленным для жилых помещений требованиям, проживание

__________________________________________________________________________

          в квартире, занятой несколькими семьями, если в составе

__________________________________________________________________________

       семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического

__________________________________________________________________________

      заболевания (указать), при которой совместное проживание с ним

__________________________________________________________________________

             в одной квартире невозможно, при отсутствии иного

__________________________________________________________________________

        жилого помещения по договору социального найма или на праве

__________________________________________________________________________

                              собственности)

 

    Моя семья состоит из _________________________________________ человек:

                              (цифрами и прописью)

   

    1. Заявитель ________________________________________________________

                          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

   

    2. Супруг(-а) ________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

   

    3. Сын – _____________________________________________________________

                            (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

__________________________________________________________________________

       обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

__________________________________________________________________________

              к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

    4. ___________________________________________________________________

           (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

__________________________________________________________________________

       обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

__________________________________________________________________________

              к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

    5. ___________________________________________________________________

           (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

__________________________________________________________________________

       обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

__________________________________________________________________________

              к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

    6. ___________________________________________________________________

           (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

__________________________________________________________________________

       обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

__________________________________________________________________________

              к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

    7. ___________________________________________________________________

           (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

__________________________________________________________________________

       обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

__________________________________________________________________________

              к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

 

    Представляю сведения о величине доходов и стоимости   имущества,

принадлежащего мне и   членам   моей   семьи   на   праве собственности

и подлежащего налогообложению, за расчетный период с "____" _____________

20___ г. по "____" _______________ 20____ г.:

 

                      1. Сведения о доходах

 

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <*>, тыс. рублей
1
2
3
4
5
6
7
	Итого доход за расчетный период:

 

    --------------------------------

    <*> Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода

учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

 

                         2. Сведения об имуществе

 

                   2.1. Сведения о недвижимом имуществе

 

N п/п	Вид и наименование   недвижимого имущества	Вид       собственности <*>	Местонахождение (почтовый адрес)	Площадь, кв. метров   (для жилых домов и квартир - общая и жилая площадь)
1	Жилые дома:            1)                     2)                     3)
2	Квартиры:              1)                     2)                     3)
3	Дачи:                  1)                     2)                     3)
4	Гаражи:                1)               2)                     3)
5	Иные          строения, помещения и сооружения: 1)                     2)                     3)
6	Земельные участки <**>: 1)                     2)                     3)

 

    --------------------------------

    <*> Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной

собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или   наименование),

в собственности которых находится имущество, для долевой собственности

указывается доля заявителя или члена его семьи,   для   собственности,

переданной в доверительное управление, указывается   также   наименование

и местонахождение доверительного управляющего.

    <**> Указывается   вид   земельного    участка    (пая,   доли):   под

индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный,

огородный и другие.

 

                  2.2. Сведения о транспортных средствах,

        признаваемых объектами налогообложения транспортным налогом

 

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид       собственности <*>	Место регистрации	Отпускная цена транспортного средства,   устанавливаемая организацией- изготовителем	Период    эксплуатации транспортного средства, в годах
1	Автомобили     легковые:      1) 2)             3)
2	Мотоциклы     и мотороллеры:   1)             2)             3)
3	Автобусы:      1)             2)             3)
4	Грузовые       автомобили:    1)             2)             3)
5	Другие         транспортные   средства,      машины         и механизмы на пневматическом и    гусеничном ходу:          1)             2)             3)
6	Снегоходы,     мотосани:      1)             2)             3)
7	Катера,        моторные лодки: 1)             2)             3)
8	Иные           транспортные   средства,      признаваемые   объектами      налогообложения транспортным   налогом:       1)             2)             3)

 

    --------------------------------

    <*> Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной

собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или   наименование),

в собственности которых находится имущество, для долевой собственности

указывается доля заявителя или члена его семьи, для собственности,

переданной в доверительное управление, указывается также наименование и

местонахождение доверительного управляющего.

    Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не

возражаю против проведения уполномоченным органом проверки их полноты и

достоверности.

    Обязуюсь   информировать   уполномоченный орган об изменении места

жительства, состава семьи, семейного положения, а также о возникновении

обстоятельств, свидетельствующих об отсутствии оснований для пребывания в

очереди на получение жилого помещения муниципального жилищного фонда по

договору социального найма, не позднее тридцати рабочих дней со дня

возникновения таких изменений и обстоятельств.

    Приложение: документы, предусмотренные статьей 8 Закона Самарской

области "О жилище" на ____ л. в 1 экз.

 

 

"___" ____________ 20   г.                      ___________________________

 

                                                     (подпись заявителя)

 

 

Подписывая заявление я даю согласие на обработку представленных персональных данных для достижения целей, указанных в заявлении.

 

(нужное отметить V)

Извещение о принятии на учет (уведомление об отказе в принятии на учет) желаю получить в администрации городского округа

 

Извещение о принятии на учет (уведомление об отказе в принятии на учет) желаю получить в МБУ«МФЦ»

 

Извещение о принятии на учет (уведомление об отказе в принятии на учет) желаю получить по почте

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОБРАЗЕЦ

 

                     

В ___администрацию городского округа Новокуйбышевск_____

                                      (наименование уполномоченного органа)

                      от гр. ____Сидорова А.Ю.________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                      проживающего по адресу:__ул.Островского, д.2, кв.7______ ______________________________

                      _______________________________________________________

                                                      (почтовый адрес)

                      телефон:___6-33-86, 89170000000_____________

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЖИЛИЩНОГО

ФОНДА ПО ДОГОВОРУ СОЦИАЛЬНОГО НАЙМА

 

 

    Прошу   принять   меня на учет для предоставления жилого помещения

муниципального жилищного фонда по договору социального найма в связи

 

с обеспеченностью общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы

(указать причину - отсутствие жилого помещения по договору

__________________________________________________________________________

       социального найма или на праве собственности, обеспеченность

__________________________________________________________________________

        общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее

__________________________________________________________________________

           учетной нормы, проживание в помещении, не отвечающем

__________________________________________________________________________

         установленным для жилых помещений требованиям, проживание

__________________________________________________________________________

          в квартире, занятой несколькими семьями, если в составе

__________________________________________________________________________

       семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического

__________________________________________________________________________

      заболевания (указать), при которой совместное проживание с ним

__________________________________________________________________________

             в одной квартире невозможно, при отсутствии иного

__________________________________________________________________________

        жилого помещения по договору социального найма или на праве

__________________________________________________________________________

                              собственности)

 

    Моя семья состоит из ______3 (трех)__________________________ человек:

                             (цифрами и прописью)

   

    1. Заявитель _______Сидоров Андрей Юрьевич, 14.10.1980г.______________

                          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

   

    2. Супруг(-а) ______Сидорова Ирина Ивановна, 10.03.1982г._____________

                                 (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

   

    3. Сын – _______Сидоров Иван Андреевич, 05.06.2012г.__________________

                            (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

__________________________________________________________________________

       обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

__________________________________________________________________________

              к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

    4. ___________________________________________________________________

           (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

__________________________________________________________________________

       обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

__________________________________________________________________________

              к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

    5. ___________________________________________________________________

           (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

__________________________________________________________________________

       обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

__________________________________________________________________________

              к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

    6. ___________________________________________________________________

           (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

__________________________________________________________________________

       обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

__________________________________________________________________________

              к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

    7. ___________________________________________________________________

           (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

__________________________________________________________________________

       обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

__________________________________________________________________________

              к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

 

    Представляю сведения о величине доходов и стоимости   имущества,

принадлежащего мне и   членам   моей   семьи   на   праве собственности

и подлежащего налогообложению, за расчетный период с "_01_" __01_________

2012 г. по "_31_" ___12__________ 2012 г.:

 

                      1. Сведения о доходах

 

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <*>, тыс. рублей
1	Заработная плата Сидорова А.Ю.	131500
2	Заработная плата Сидоровой И.И.	65304
3	Пособие на ребенка	10390
4
5
6
7
	Итого доход за расчетный период:	207194

 

    --------------------------------

    <*> Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода

учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

 

                         2. Сведения об имуществе

 

                   2.1. Сведения о недвижимом имуществе

 

N п/п	Вид и наименование   недвижимого имущества	Вид       собственности <*>	Местонахождение (почтовый адрес)	Площадь, кв. метров   (для жилых домов и квартир - общая и жилая площадь)
1	Жилые дома:            1)                     2)              нет 3)
2	Квартиры:              1) Однокомнатная квартира          2)                 3)	Долевая собственность	г.Новокуйбышевск, ул.Островского, д.2, кв.7	30,0
3	Дачи:                  1)                     2)              нет       3)
4	Гаражи:                1)               2)             нет        3)
5	Иные          строения, помещения и сооружения: 1)                     2)             нет        3)
6	Земельные участки <**>: 1)                     2)              нет       3)

 

    --------------------------------

    <*> Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной

собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или   наименование),

в собственности которых находится имущество, для долевой собственности

указывается доля заявителя или члена его семьи,   для   собственности,

переданной в доверительное управление, указывается   также   наименование

и местонахождение доверительного управляющего.

    <**> Указывается   вид   земельного    участка    (пая,   доли):   под

индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный,

огородный и другие.

 

                  2.2. Сведения о транспортных средствах,

        признаваемых объектами налогообложения транспортным налогом

 

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид       собственности <*>	Место регистрации	Отпускная цена транспортного средства,   устанавливаемая организацией- изготовителем	Период    эксплуатации транспортного средства, в годах
1	Автомобили     легковые:      1) 2)         нет 3)
2	Мотоциклы     и мотороллеры:   1)             2)         нет    3)
3	Автобусы:      1)             2)         нет     3)
4	Грузовые       автомобили:    1)             2)         нет    3)
5	Другие         транспортные   средства,      машины         и механизмы на пневматическом и    гусеничном ходу:          1)             2)         нет   3)
6	Снегоходы,     мотосани:      1)             2)         нет     3)
7	Катера,        моторные лодки: 1)             2)         нет    3)
8	Иные           транспортные   средства,      признаваемые   объектами      налогообложения транспортным   налогом:       1)             2)        нет       3)

 

    --------------------------------

    <*> Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной

собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или   наименование),

в собственности которых находится имущество, для долевой собственности

указывается доля заявителя или члена его семьи, для собственности,

переданной в доверительное управление, указывается также наименование и

местонахождение доверительного управляющего.

    Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не

возражаю против проведения уполномоченным органом проверки их полноты и

достоверности.

    Обязуюсь   информировать   уполномоченный орган об изменении места

жительства, состава семьи, семейного положения, а также о возникновении

обстоятельств, свидетельствующих об отсутствии оснований для пребывания в

очереди на получение жилого помещения муниципального жилищного фонда по

договору социального найма, не позднее тридцати рабочих дней со дня

возникновения таких изменений и обстоятельств.

    Приложение: документы, предусмотренные статьей 8 Закона Самарской

области "О жилище" на __17__ л. в 1 экз.

 

 

"_10_" ___01________ 2013 г.                      ___________________________

 

                                                       (подпись заявителя)

 

 

 

Подписывая заявление я даю согласие на обработку представленных персональных данных для достижения целей, указанных в заявлении.

 

 

(нужное отметить V)

V	Извещение о принятии на учет (уведомление об отказе в принятии на учет) желаю получить в жилищном секторе администрации городского округа

 

Извещение о принятии на учет (уведомление об отказе в принятии на учет) желаю получить в МБУ«МФЦ»

 

Извещение о принятии на учет (уведомление об отказе в принятии на учет) желаю получить по почте

Назад в раздел