к административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги «Реализация дополнительных общеразвивающих программ муниципальным образовательным учреждением дополнительного образования городского округа Новокуйбышевск Самарской области «Детско-юношеская военно-спортивная школа «Отчизна»
Муниципальное образовательное учреждение
дополнительного образования городского округа Новокуйбышевск Самарской области
«Детско-юношеская военно – спортивная школа «Отчизна»
ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА
получателя муниципальной услуги МОУ ДО ДЮВСШ «Отчизна»
ФОТО
Фамилия ____________________________________________
Имя ________________________________________________
Отчество ___________________________________________
Дата и место рождения ______________________________
_____________________________________________________
Адрес местожительства_____________________________
_____________________________________________________
Тел. дом._____________________________________________
Тел. сот. _____________________________________________
Тел. сот. родителя (законного представителя)
_______________________________________
Место учёбы: ____________________________________________________
Характеристика от общеобразовательного учреждения (кратко: особенности характера, общительность, отношения с педагогами):
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
М.П. Директор _______________________
Классный руководитель ______________
СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ / ОПЕКУНОВ / С РЕШЕНИЕМ РЕБЕНКА
ЗАНИМАТЬСЯ В МОУ ДО ДЮВСШ «ОТЧИЗНА»
Отец / ф.и.о полностью / ______________________________________ / Подпись / _______________
Мать / ф.и.о. полностью / _____________________________________ / Подпись / _______________
Опекун / ф.и.о .полностью/_____________________________________ / Подпись / _______________
Занятость в других секциях, кружках, клубах_________________________________
Имеет ли судимость, приводы в милицию, поставлен ли на учет и где _________________________ _____________________________________________________________________________________
Результаты медицинского осмотра и допуска к занятиям
1 год обучения
Участковый (подростковый) врач ______________/ Подпись / Группа здоровья_________________
Общее заключение_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________/дата/ «____»_________________20___г.
Страховой полис от несчастного случая
и спортивных травм №_____________________________________от «____» ___________20____г.
Срок действия полиса: с «____» ______________20___г. по «____» ______________20____г.
Решение директора МОУ ДО ДЮВСШ «Отчизна» Допуск __________________________________
Не допуск ______________________________
2 год обучения
Страховой полис от несчастного случая
и спортивных травм №_____________________________________от «____» ___________20____г.
Срок действия полиса: с «____» ______________20___г. по «____» ______________20____г.
Решение директора МОУ ДО ДЮВСШ «Отчизна» Допуск _________________________________
Не допуск _____________________________
3 год обучения
Страховой полис от несчастного случая
и спортивных травм №_____________________________________от «____» ___________20____г.
Срок действия полиса: с «____» ______________20___г. по «____» ______________20____г.
Решение директора МОУ ДО ДЮВСШ «Отчизна» Допуск _________________________________
Не допуск _____________________________