Приложение № 6

к Административному регламенту

предоставления администрацией городского округа Новокуйбышевск муниципальной услуги «Предоставление порубочного билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников на территории городского округа Новокуйбышевск»

(примерная форма) Приложение к постановлению администрации городского округа Новокуйбышевск

№____от «____»____________20___г.

РАЗРЕШЕНИЕ

Выдано ________ (наименование юридического лица либо фамилия, имя и (при наличии) отчество физического лица в дательном падеже), имеющему место нахождения/ жительства (ненужное удалить): _________, ОГРН _____, ИНН ____, дата и место рождения: _____, реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________________________________ (наименование, серия и номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ).

Адрес места производства работ по пересадке деревьев и кустарников (указать нужное):

Кадастровый номер земельного участка (земли, государственная собственность на которую не разграничена): ____________________ (указать, если имеется)

Местоположение земельного участка (земли, государственная собственность на которую не разграничена): ____________________

Количество зеленых насаждений, предназначенных для пересадки:

деревьев: _________штук,

кустарников: _________штук.

Данное разрешение дано на проведение работ по пересадке следующих зеленых насаждений, расположенных по адресу места производства работ:

Разрешение выдал _______________________________________

(Ф.И.О., должность уполномоченного лица администрации)