Приложение № 1

к Административному регламенту

предоставления администрацией городского округа Новокуйбышевск муниципальной услуги «Выдача лицам, достигшим четырнадцатилетнего возраста, разрешения на вступления в брак»

В администрацию городского округа Новокуйбышевск от _____________________________ _____________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: _______ _____________________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты: _______________________________

(при наличии)

Контактный телефон: ____________ _______________________________

Паспорт: _______________________ ______________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, кем)

Заявление на выдачу разрешения на вступление в брак

Прошу выдать разрешение на вступление в брак с ____________________ __________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., дату рождения лица, с которым заявитель желает вступить в брак)

в связи с ___________________________________________________________

(указать уважительные причины, особые обстоятельства)

Достоверность изложенных в настоящем заявлении сведений и документов, прилагаемых к заявлению, подтверждаю.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» для целей выдачи лицам, достигшим четырнадцатилетнего возраста, разрешения на вступление в брак».

Дата _________________________      Подпись __________________________

Приложения к заявлению: