Руководителю уполномоченного органа

____________________________________

(наименование руководителя и уполномоченного органа)

____________________________________

Наименование, юридический и почтовый адреса,

_____________________________________________

ИНН, ОГРН, банковские реквизиты,- для юридических лиц,

_____________________________________________

Ф. И. О., адрес регистрации

_____________________________________________

(места жительства) - для физических лиц.

_____________________________________________

_____________________________________________

номер телефона, факс, адрес электронной почты

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

    Прошу продлить разрешение на строительство, реконструкцию       

                                                                                (нужное подчеркнуть)

от "__" _____________ 20__ г. № ___

__________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

__________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _______________________________________________

                      (город, район, улица, номер участка кадастровый номер)

сроком на _____________________________________________________ месяца(ев).

Подтверждаю, что:

- строительство, реконструкция указанного выше объекта капитального

                     (нужное подчеркнуть)

строительства начато (начата);

- срок, на который прошу продлить срок действия разрешения на строительство, соответствует сроку завершения строительства, установленному скорректированным проектом организации строительства.

Прошу результат предоставления муниципальной услуги в форме документа на бумажном носителе:

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания (месту  нахождения) в

форме документа на бумажном носителе.

(нужное подчеркнуть)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных.[1]

Застройщик

____________ _______________ ________________________________________

(должность)      (подпись)                      (Ф.И.О.)

"__" _______________ 20__ г.

М.П.

[1] Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.