Руководителю уполномоченного органа

____________________________________

(наименование руководителя и уполномоченного органа)

____________________________________

Наименование, юридический и почтовый адреса,

_____________________________________________

ИНН, ОГРН, банковские реквизиты,- для юридических лиц,

_____________________________________________

Ф. И. О., адрес регистрации

_____________________________________________

(места жительства) - для физических лиц.

_____________________________________________

_____________________________________________

номер телефона, факс, адрес электронной почты

ЗАЯВЛЕНИЕ

         Прошу выдать впервые, взамен ранее выданного разрешения на строительство, срок которого не истек,

                                               (нужное подчеркнуть)

разрешение на строительство, реконструкцию   

                                               (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________

(наименование объекта)

__________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: ______________________________________

                                                                     (город, район, улица, кадастровый номер участка)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

сроком на ________________________ месяца(ев).

Право на пользование землей закреплено _________________________

                                                                                                    (наименование документа)

от "__" ___________ 20__ г. № _________________.

   Проектная   документация    на   строительство   объекта    разработана

__________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

__________________________________________________________________

         Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

__________________________________________________________________,

                    (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное __________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

__________________________________________________________________

от "__" ____________ 20__ г. № _____.

Дополнительно информируем:

1) реквизиты проекта планировки территории и проекта межевания территории ______________________________________________;

(форма правового акта, наименование принявшего его органа, дата, номер и        

                                         наименование правового акта)

2) реквизиты правового акта об утверждении градостроительного плана земельного участка ________________________________________;

(форма правового акта, наименование принявшего его органа, дата, номер и        

                                       наименование правового акта)

3) строительный контроль в процессе строительства осуществляется

_____________________________________________________________

                      (наименование организации, ИНН,

_____________________________________________________________

    юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

    в соответствии с договором от «__» __________ 20__ г. №____[1]

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в __________________________

                                                                             (наименование администрации)

Прошу результат предоставления муниципальной услуги в форме документа на бумажном носителе:

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания (месту  нахождения) в

форме документа на бумажном носителе.

(нужное подчеркнуть)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных.[2]

Застройщик

______________ ______________________________________________

(должность)      (подпись)                      (Ф.И.О.)

"__" _______________ 20__ г.

М.П.

[1] Пункт 3 указывается в случае, если строительный контроль будет осуществляться не самим застройщиком, а привлеченным для этой цели лицом.

[2] Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.