Файл: Загрузить

Приложение № 3

   к административному регламенту

Образец

В администрацию городского

округа Новокуйбышевск

 

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от Иванова Ивана Ивановича, паспорт: 36 02 № 111111 выдан УФМС по г. Самаре,

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

 

12.02.2002 г., проживающего по адресу: г. Новокуйбышевск, ул. Чернышевского, д. 37,

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

 

кв. 15, Ивановой Наталья Михайловны, паспорт: 36 08 № 222222 выдан УФМС

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

по г. Новокуйбышевску Самарской области, 01.08.2000, проживающей по адресу:

 

г. Новокуйбышевск, ул. Чернышевского, д. 37, кв. 15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечание.       Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: Самарская область, г. Новокуйбышевск

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

                               ул. Чернышевского, д. 37, кВ. 15

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

 

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: Иванов И.И., Иванова Н.М.

 

 

 

 

 

Прошу разрешить                           переустройство и перепланировку

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку –
нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании свидетельства о государственной

(права собственности, договора найма,

регистрации права от 11.11.2011 г. серия 63-АБ № 010101,

договора аренды – нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с “								15		”	09			200	9	г.
по “	15	”	09	201	0	г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с									09.00			по	19.00

часов в будние                                 дни.

 

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору

социального найма от “

”

г. №

:

 

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

 

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) свидетельство о государственной регистрации права от 11.11.2011 г. серия 63-АБ

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)

№ 010101	на	1	листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на 8                            листах;

 

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения
на 4             листах;

 

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на                        -листах;

 

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на -              листах (при необходимости);

 

6) иные документы:

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

“	10	”	09	200	9	г.			И.И. Иванов
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

 

“	10	”	09	200	9	г.			Н.М. Иванова
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

 

“		”		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

 

“		”		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

________________

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды – арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности – собственником (собственниками).

 

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме     “

”

200

г.

Входящий номер регистрации заявления

 

Выдана расписка в получении документов                                                “

”

200

г.

№

 

Расписку получил                                     “

”

200

г.

 

(подпись заявителя)

 

(должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)

 

 

Назад в раздел