Файл: Загрузить |
Приложение № 3
к административному регламенту
Образец
В администрацию городского
округа Новокуйбышевск
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от Иванова Ивана Ивановича, паспорт: 36 02 № 111111 выдан УФМС по г. Самаре,
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники
12.02.2002 г., проживающего по адресу: г. Новокуйбышевск, ул. Чернышевского, д. 37,
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один
кв. 15, Ивановой Наталья Михайловны, паспорт: 36 08 № 222222 выдан УФМС
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
по г. Новокуйбышевску Самарской области, 01.08.2000, проживающей по адресу:
г. Новокуйбышевск, ул. Чернышевского, д. 37, кв. 15
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: Самарская область, г. Новокуйбышевск
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
ул. Чернышевского, д. 37, кВ. 15
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: Иванов И.И., Иванова Н.М.
Прошу разрешить переустройство и перепланировку
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку –
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании свидетельства о государственной
(права собственности, договора найма,
регистрации права от 11.11.2011 г. серия 63-АБ № 010101,
договора аренды – нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с “ |
15 |
” |
09 |
200 |
9 |
г. |
|||||||||||
по “ |
15 |
” |
09 |
201 |
0 |
г. |
|
||||||||||
Режим производства ремонтно-строительных работ с |
09.00 |
по |
19.00 |
|
|||||||||||||
часов в будние дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору
социального найма от “ |
|
” |
|
|
|
г. № |
|
: |
№ |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись * |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) свидетельство о государственной регистрации права от 11.11.2011 г. серия 63-АБ
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)
№ 010101 |
на |
1 |
листах; |
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)) |
|
|
|
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на 8 листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения
на 4 листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на -листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на - листах (при необходимости);
6) иные документы:
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление *:
“ |
10 |
” |
09 |
200 |
9 |
г. |
|
|
И.И. Иванов |
|
|
|
(дата) |
|
|
|
(подпись заявителя) |
|
(расшифровка подписи заявителя) |
“ |
10 |
” |
09 |
200 |
9 |
г. |
|
|
Н.М. Иванова |
|
|
|
(дата) |
|
|
|
(подпись заявителя) |
|
(расшифровка подписи заявителя) |
“ |
|
” |
|
200 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
(дата) |
|
|
|
(подпись заявителя) |
|
(расшифровка подписи заявителя) |
“ |
|
” |
|
200 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
(дата) |
|
|
|
(подпись заявителя) |
|
(расшифровка подписи заявителя) |
________________
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды – арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности – собственником (собственниками).
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме “ |
|
” |
|
200 |
|
г. |
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении |
|
” |
|
200 |
|
г. |
№
Расписку получил “ |
|
” |
|
200 |
|
г. |
(подпись заявителя)
(должность,
|
|
|
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) |
|
(подпись) |
11 Апреля 2024
Фотоконкурс в Новокуйбышевске |
17 Апреля 2024
Приглашаем на мероприятие "Содействие.PRO_Новокуйбышевск" |
12 Апреля 2024
Профилактические работы с перерывами в трансляции телерадиоканалов |