Приложение № 4

к Административному регламенту предоставления администрацией городского округа Новокуйбышевск муниципальной услуги «Выдача разрешений на производство земляных работ на территории муниципального образования»

ОТКАЗ

в приеме документов для выдачи разрешения

на производство земляных работ

От____ ___________201__ г.                                                        г. Новокуйбышевск

В соответствии с Правилами благоустройства и озеленения территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденных решением Думы городского округа Новокуйбышевск № 407 от 22.11.2012 г., Порядком производства земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденным Постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск № 1469 от 14.05.2013, Административным регламентом предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденным Постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск №____от ________201__

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица)

отказано в приеме документов для выдачи разрешения на производство земляных работ по объекту:

Адрес производства работ: г. Новокуйбышевск,___________________________

Вид работ______________________________________________________                                                   (устройство водопровода, канализации, газопровода и пр.)

Род вскрываемого покрытия (м²) _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________                                                                                        (грунт, асфальт, малые архитектурные формы и пр.)

По заявлению от ____ _________201__:

Основание отказа:____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Руководитель

Управления АКР                                                                                                 _____________