Приложение № 3

к Административному регламенту

администрации городского округа

Новокуйбышевск Самарской области

по предоставлению муниципальной услуги

«Утверждение схемы расположения земельного участка

или земельных участков на кадастровом плане территории

в целях образования земельных участков из земель или земельных участков,

государственная собственность на которые не разграничена,

или находящихся в муниципальной собственности»

Руководителю администрации городского округа

___________________________________

(наименование руководителя)

___________________________________

Наименование, юридический

и почтовый адреса,

______________________________________

ИНН, ОГРН, банковские реквизиты - для

юридических лиц,

______________________________________

Ф.И.О., адрес регистрации

______________________________________

(места жительства) - для физических лиц

______________________________________

______________________________________

номер телефона, факс (при наличии)

______________________________________

адрес электронной почты (при наличии),

СНИЛС

Запрос (заявление)

    Прошу   предоставить   муниципальной   услугу    "Утверждение   схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории в целях образования земельных участков из земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена" в целях образования земельных участков путем раздела земельного участка:

    кадастровый номер _____________________________,

    площадь ______________________________,

    местоположение________________________________________________________,

    категория земель______________________________________________________,

    территориальная зона (разрешенное использование)_______________________

    ______________________________________________________________________,

    предоставленного ______________________________________________________

    _______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество гражданина или полное наименование

                      юридического лица - правообладателей)

    на праве аренды/безвозмездного пользования/постоянного (бессрочного) пользования (нужное подчеркнуть)

     Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги

Конечный результат предоставления муниципальной услуги прошу:

вручить  лично  или  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту нахождения)   в   форме   документа  на  бумажном  носителе;  направить  по электронной  почте,  представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг Самарской области в форме электронного документа; через многофункциональный  центр  предоставления  государственных и муниципальных услуг (нужное подчеркнуть).

Даю  согласие  на  обработку   моих   персональных   данных,   указанных  в заявлении, в порядке, установленном законодательством  Российской Федерации о персональных данных. <1>

Подпись __________________ _______________________ Дата ___________________

                                                       (расшифровка подписи)

Заявление  принято:  Ф.И.О.  должностного  лица,  уполномоченного  на прием

документов

Подпись __________________ _______________________

                            (расшифровка подписи)

Дата ___________________

--------------------------------

<1> Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.