Приложение № 1 

к административному регламенту

________________________________________
(орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы молодую семью в составе:
супруг _________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ______________ N __________________, выданный
_________________________________________"______" _____________ _____ г.,
проживает по адресу _____________________________________________________
________________________________________________________________________;
супруга ________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ______________ N __________________, выданный
_________________________________"______" _____________ _____ г.,
проживает по адресу _____________________________________________________
________________________________________________________________________;
дети: __________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(ненужное вычеркнуть)
серия _____________________ N ___________________, выданное(ый)
______________________________________ "____" _________ _____ г.,
проживает по адресу _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
(ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(ненужное вычеркнуть)
серия _____________________ N ___________________, выданное(ый)
______________________________________ "____" _________ _____ г.,
проживает по адресу _____________________________________________________
________________________________________________________________________.
С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых
семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы
ознакомлен(ны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:
1) ________________________________________ ______________ _____________;
(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
2) ________________________________________ ______________ _____________;
(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
3) ________________________________________ ______________ _____________;
(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
4) ________________________________________ ______________ _____________.
(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _____________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты
"______" _______________ 20___ г.
______________________________________ _______________ _____________________
(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата) (расшифровка подписи)