Приложение № 1

(руководителю органа местного самоуправления, в котором гражданин состоит на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (в качестве имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения)

от гражданина (гражданки)                                                                   ,

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

проживающего (проживающей) по адресу

(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

Прошу включить меня,                                                                                                                 ,

(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

                                                                                                                                                                    ,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации,
серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального

целевой программы «Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации».

государственных жилищных сертификатов в рамках реализации ведомственной целевой программы «Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 марта 2006 г. № 153 «Об утверждении Правил выпуска и реализации государственных жилищных сертификатов в рамках реализации ведомственной целевой программы «Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации», имею право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом.

Избранное место жительства (указывается только гражданами,
указанными в подпунктах «а», «б», «з» и «и» пункта 5 указанных Правил)
                                                                                                                                                                     .

(наименование субъекта Российской Федерации)

Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения)

Состав семьи:

супруга (супруг)                                                                                                                             ,

(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)                                                                                                                                                                    ,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации,
серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального

дети:

сын (дочь)                                                                                                                                        ,

(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)                                                                                                                                                                ,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации,
серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального

родители:

отец (мать)                                                                                                                                       ,

(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)                                                                                                                                                               ,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации,
серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:                                                                                                                                                          ,

(степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

                                                                                                                                                                     ,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации,
серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального

О порядке и условиях получения социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом, в рамках реализации ведомственной целевой программы «Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации» проинформирован.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

                                                                                                                                                                     ;

(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

                                                                                                                                                                     ;

(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

                                                                                                                                                                     ;

(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

                                                                                                                                                                     .

(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

Я и члены моей семьи даем согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона
«О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации обработку моих персональных данных и персональных данных
членов моей семьи в целях участия в ведомственной целевой программе «Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации», а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона «О персональных данных», со сведениями, представленными мной
в

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, подразделения, администрации г. Байконура)

для участия в указанной ведомственной целевой программе и предоставления мне и членам моей семьи социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом.

Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(нужное отметить V)